Vaccine Registration

San Juan City COVID-19 Electronic Immunization Registration

IMPORTANTENG MENSAHE:

12 taong gulang pataas lamang ang bibigyan ng pagbabakuna sa naka-iskedyul na petsa.

Kung kayo ay may mga sumusunod na karamdaman (Cancer, Leukemia, with history of allergic reactions, at iba pang malubhang karamdaman) kayo po ay hindi pinahihintulutan na mabakunahan maliban na lamang kung kayo ay bibigyan ng Medical Clearance o pahintulot ng inyong doctor.

Last Name
First Name
Middle Name
Suffix
Birthdate (MM/dd/YYYY)

Age
Sex at birth

Category

House No./Unit Number/Street
Barangay

Mobile Number
Email Address
Civil Status

Employment Status

Profession
Name of Employer
Province/HUC/ICC of Employer
Address of Employer
Contact No. of Employer
SAGUTIN ANG MGA SUMUSUNOD NA KATANUNGAN OO O HINDI

	OO	HINDI
MEDICAL HISTORY: IKAW BA AY MAY KASALUKUYANG INIINDANG MGA SUMUSUNOD NA SAKIT
Chronic Respiratory Disease (Kabilang na ang kasalukuyang ginagamot sa Tuberculosis at Hika)
Hypertension
Cardiovascular Disease
Sakit sa bato
Cerebrovascular Disease
Cancer
Diabetes
Obesity
Neurologic Disease
Chronic Liver Disease
Immunodeficiency Status

*Ang pagclick sa submit button ay nangangahulugan na pumapayag ka na mabakunahan ng para sa Covid-19 vaccine.*
*PLEASE CHECK SPAM MAIL AFTER SUBMITTING*